La photothérapie

  1. La PUVA-thérapie.

La photochimiothérapie est un terme générique qui désigne un traitement associant une prise de médicament par voie orale, le psoralène (P : substance photo sensibilisante), à une exposition à des rayons ultraviolets (U.V.A.) correspondant à une zone déterminée du spectre solaire.

Le spectre est compris entre 320 et 400 nm. Les dérivés de psoralène utilisés actuellement s'administrent par voie orale.

Les UVA peuvent être administrés sur tout le corps ou localement (mains et pieds).

La PUVAthérapie exerce une action antimitotique (contre la multiplication des cellules) et une action immunologique.

Le psoralène doit être pris deux heures avant la séance d'UVA au cours d'un repas ordinaire. Afin de bien adapter les doses d'UVA, entre l'inactivité et la brûlure, dès les premières séances, des photo tests sont indispensables, plutôt que de se baser sur le type de peau.

La PUVA induit une pigmentation qui agit comme un filtre à UVA; il faut donc augmenter les doses à chaque séance pour obtenir à chaque fois la dose érythémateuse minimale. La fréquence idéale des séances est de 3 par semaine. Cette fréquence permet d'observer à chaque séance la réaction photo toxique éventuelle provoquée par la séance précédente et permet donc de diminuer la dose d'UVA ou de suspendre le traitement si nécessaire.

Une majorité de patients sont complètement blanchis ou nettement améliorés après 15 à 21 séances (dose moyenne de 100 à 110 j / cm²).

 

- Après de multiples séances de PUVA, un vieillissement prématuré de la peau avec une perte d'élasticité peut apparaître.

- La résorption du psoralène prend au moins 8 heures. Il est nécessaire de se protéger les yeux. Non seulement pendant les expositions aux UVA mais également, par des lunettes solaires, après les séances, pour réduire le risque de conjonctivite (coup d’arc).

- Les bains de soleil sont à proscrire pendant cette thérapie.

Il ne faut pas non plus oublier que certains médicaments (terramycine, sulfamidés…), fruits ou légumes (citrons, céleri, persil…) et beaucoup de plantes (ombellifères, rutacées…) ainsi que leurs extraits (eau de toilette, parfums, eau de Cologne…) ont des propriétés photo sensibilisantes et peuvent ainsi accentuer l'effet du psoralène.

- La prise antérieure d'arsenic, élément carcinogène, est un facteur de risque suffisant de cancer de la peau que pour ne pas entreprendre une puvathérapie.

- La dose maximale raisonnable se situe aux environs de 3000 j / cm².

Des doses importantes d'UVA peuvent être requises par la nécessité de cures multiples en raison de récidives fréquentes ou par des lésions rebelles à cette thérapeutique. Le GIPSO distribue à tous ses membres un petit fascicule intitulé "Vade-Mecum Psoriasis" qui permet entre autres d'inscrire le nombre de joules reçus pendant un traitement ainsi que la dose totale reçue.

L'utilisation régulière du "Vade Mecum Psoriasis" mis à la disposition des membres du GIPSO constitue une façon intelligente de sauvegarder son "capital soleil" tout en gérant l'évolution de l'affection en fonction des soins pratiqués.

- Les effets secondaires précoces, c'est-à-dire durant le premier mois de traitement, sont moins préoccupants que les effets tardifs : le PUVA peut jouer un rôle initiateur ou promoteur dans la carcinogenèse.

En conclusion

La PUVAthérapie est un traitement cosmétiquement très acceptable et remarquablement efficace. Les risques à long terme sont évidemment à préciser. La PUVAthérapie peut très bien se combiner à un autre traitement comme le dithranol, le goudron, les corticoïdes, le calcipotriol ou les rétinoïdes (re-PUVA).

On n'oubliera pas de signaler les contre-indications relatives : grossesse et allaitement, altération de la chambre antérieure de l'œil, insuffisance hépatique et rénale, utilisation de médicaments photo sensibilisants, affections cutanées provoquées ou aggravées par les ultraviolets, infections aiguës, cancer cutané, mauvais état général et affections cardiaques graves.

La PUVAthérapie impose un contrôle régulier du patient. Il existe en outre une dose cumulée moyenne, ce qui proscrit un traitement d'entretien.

La PUVA générale est indiquée pour traiter des psoriasis vulgaires (en gouttes, médaillons ou placards) étendus à de grandes surfaces cutanées (plus du tiers de la surface corporelle). Elle n'est pas indiquée pour soigner les psoriasis pustuleux ni les érythrodermies.

La PUVA locale convient pour soigner les mains, bras, jambes ou pieds.

La PUVA, dans le traitement du psoriasis, bénéficie d'un remboursement de la mutuelle pour autant qu'elle soit administrée par un médecin spécialiste en dermatologie.

  • La photothérapie par UVB

Une autre forme d'actinothérapie est le traitement par les rayons UVB (plus courte longueur d’onde et plus forte énergie que les UV-A). Dans ce cas, il n'est pas nécessaire de prendre un médicament. Le traitement par les rayons UVB présente lui aussi des inconvénients : brûlure rapide (c’est celui du coup de soleil), risque de vieillissement prématuré de la peau, carcinogenèse.

La longueur d'onde idéale des UVB se situe à 311 nm.

 Aussi efficace que la PUVA, ce traitement n'en est pas moins dangereux : à long terme, le risque de cancérisation est indiscutable. L'UVB reste une alternative valable dans certains cas bien sélectionnés où une PUVAthérapie est contre-indiquée. En pratique, un effet thérapeutique se manifeste à des doses 100 fois moins intenses que pour la PUVAthérapie. On peut combiner cette thérapie avec le calcipotriol.

Au moyen d'un peigne spécial à UVB - ou à UVA s'il y a prise de psoralène - en photothérapie locale, on peut atteindre les lésions du cuir chevelu.

Sa facilité d'utilisation peut permettre son usage non seulement en milieu médical mais également à domicile sous surveillance du dermatologue qui déterminera la fréquence et le temps d'exposition qui conviennent au patient, tenant compte du type de peau, de la surface à irradier et des particularités du cuir chevelu.

  1. La balnéothérapie

Elle est destinée à réduire encore les effets secondaires induits par la chimiophotothérapie dans le traitement du psoriasis vulgaire en PUVAthérapie.

  • La balnéopuvathérapie

Un dérivé du psoralène (triméthylpsoralène) est utilisé dans une solution contenant divers solvants de telle sorte que le psoralène soit rendu soluble dans l'eau et se disperse de façon homogène dans l'eau d'un bain. Le patient reste pendant 10 à 15 minutes dans la baignoire avec agitation continue de l'eau.

Les UVA sont administrés directement après. La séance se termine par une douche de façon à éliminer les traces de psoralène.

La dosimétrie est particulièrement délicate à manipuler car la dose minimale provoquant des brûlures est extrêmement basse.

Plus de 80% des patients connaissent un blanchiment rapide ou une nette amélioration avec des doses très faibles d'UVA.

  • La balnéophotothérapie

Expérimenté au service dermatologie de l'Université de Liège, un appareillage original a permis de reproduire en cabine, les principales conditions de soins connues à la Mer Morte.

La cabine permet des irradiations UVA et UVB en même temps que l'administration d'une douche d'eau minéralisée concentrée.

L'ensemble piloté par microprocesseur offre la possibilité de choisir pour chaque patient les conditions optimales de traitement. Les tests cliniques réalisés ont montré 80% de blanchiment, 10% de nettes améliorations et aucune aggravation après 15 à 20 jours de traitement.

Les principaux avantages de la méthode sont les suivants :

- aucune prise de médicament par voie générale, ce qui évite éventuellement nausées, vomissements ou maux de tête;

- aucun traitement médicamenteux n'est appliqué localement;

- les résultats thérapeutiques sont équivalents à ceux de la photochimiothérapie;

- la méthode préconisée est très confortable;

- elle peut être utilisée chez les patients qui présentent une contre-indication à l'usage oral des psoralènes;

- les très nombreux schémas thérapeutiques possibles permettent d'adapter le traitement à chaque patient.

Actuellement, de prototype, l'installation est passée au stade de réalisation industrielle. Ils ne sont utilisés que dans de rares centres en Belgique pour des raisons de manque de remboursement INAMI contrairement aux Pays-Bas où plusieurs centres existent.

 

Le GIPSO souhaite voir se développer une unité de soins basée sur cette technologie car elle présente une avancée certaine dans le traitement du psoriasis.

Dans l'intérêt des patients, le GIPSO soutiendra toute initiative de ce genre.


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